Notice: Zend_Loader::Zend_Loader::registerAutoload is deprecated as of 1.8.0 and will be removed with 2.0.0; use Zend_Loader_Autoloader instead in /home/data/websites/libs/Zend/Loader.php on line 254

Strict Standards: Declaration of SxCms_Controller_Plugin_MessageStack::preDispatch() should be compatible with Zend_Controller_Plugin_Abstract::preDispatch(Zend_Controller_Request_Abstract $request) in /home/data/websites/www/1/forms.leyssen.be/library/SxCms/Controller/Plugin/MessageStack.php on line 16
22-08-2017 Hoe kan ik via het internet gemakkelijk een afspraak boeken?
Heel eenvoudig: Vul onderstaande gegevens in, druk op" verstuur" en wacht op onze bevestiging.

Aanspreektitel Dhr. Mevr. Juffr.
Naam *
Voornaam *
Adres
Firmanaam
Telefoonnummer *
GSM-nummer
Email *
Herhaal Email *
Plaatnummer *
Kilometerstand *
         

Uit te voeren onderhoud

Onderhoud (klein/groot): JA NEE
  Ruitenwisser
  Banden indien nodig
Bijkomende opdrachten:
 
 
Nazicht Keuring *: JA NEE
Bijkomende opdrachten:
 
 
Nazicht reis *: JA NEE
Bijkomende opdrachten:
Vervangwagen JA NEE    
Indien ja: Wagen met vaste platen (omnium verzekerd) €32.67/dag incl. BTW
 

Ik breng de wagen liefst binnen op?
(3 verschillende dagen in te vullen A.U.B.)

De eerstvolgende afspraak kan ten vroegste vastgelegd worden op: 12-09-2017
 
Datum 1
8u 9u 10u 11u
13u 14u 15u30
Datum 2
8u 9u 10u 11u
13u 14u 15u30
Datum 3
8u 9u 10u 11u
13u 14u 15u30
 
 
Blijft op de herstelling wachten
Komt de auto afhalen op:
 
Datum 1 van afhaling
8u 9u 10u 11u
13u 14u 15u 16u
17u 17u45
Datum 2 van afhaling
8u 9u 10u 11u
13u 14u 15u 16u
17u 17u45
Datum 3 van afhaling
8u 9u 10u 11u
13u 14u 15u 16u
17u 17u45
 
Afhalen mogelijk tot 17u45.
 
CAPTCHA Image